大齡做試管還有機(jī)會嗎_美國試管大齡女性必須了解的
很多打算來美國試管的大齡女性幾乎都會遇到的問題：試管的極限年齡是幾歲？選擇哪家試管嬰兒診所可以提高成功率？
誠然，美國試管嬰兒的試錯成本很高，一個周期就要2-3萬美金，不僅是金錢和時間損失，精神和情感上的折磨也很大。
面對如此多的宣傳介紹，似乎很難做出選擇，此文章分析了美國大齡試管的一些情況，希望對即將來美國試管或者正在試管路上的朋友有幫助。
多大的年齡還能做試管，不能一概而論。這個取決于卵巢儲備功能，或者說卵巢年齡。大部分的身體健康女性的年齡跟卵巢年齡相符合。有的女性則可能卵巢早衰（diminished ovarian reserve， DOR），在30歲出頭的年紀(jì)時，卵巢儲備功能就退化到40多歲的水平。這個時候，如果做試管，需要按40歲的卵巢年齡來對待，選用微促，自然促這樣的促排方案。此外，懷孕期間到產(chǎn)后的兩三個月，卵巢是處于休息狀態(tài)，是對卵巢最好的保養(yǎng)。女性懷孕每生一個娃，卵巢就年輕一歲。這也解釋了為什么以前女人生的多的，年近五十還能生，停經(jīng)也比較晚。
怎么知道自己的卵巢年齡呢？主要由三個指標(biāo)來評價：抗穆勒氏管荷爾蒙（anti-mullerian hormone，AMH），例假第二或第三天的卵泡刺激素（follicle stimulating hormone， FSH）和例假第二或第三天的卵巢B超的基礎(chǔ)卵泡數(shù)（antral follicle count，AFC）。隨著女性年齡的增長，F(xiàn)SH值增加，AMH值減少-這兩種激素都會隨著年齡變化而變化。基礎(chǔ)卵泡數(shù)隨年齡的增長而減少。
以下表格列出的是各年齡的正常女性的數(shù)值。
年齡AMH平均值FSH平均AFC小于33歲=2.1 ng/mL< 7.0 mlU/mL1533-37歲=1.7 ng/mL< 7.9 mIU/mL1138-40歲-=1.1 ng/m< 8.4 mIU/mL741歲以上=0.5 ng/mL< 8.5 mIU/mL4
就給定年齡而言，AMH值越高越好，F(xiàn)SH值越低越好，AFC值高一點比較好。舉個例子，32歲，AMH 4.2， FSH 3.1， AFC 16，卵巢功能比較好，卵巢年齡相當(dāng)于28，9歲的樣子。一次小劑量促排，取卵21個，其中20個成熟，18個卵成功受精，得到6個囊胚。在生完大寶后，因為陪寶寶入睡，自己也睡過去了，夜里又醒來，長時間失眠。作息不規(guī)律導(dǎo)致在35歲時，AMH下降到2，F(xiàn)SH上升到7. 基本上和實際年齡相符合。
一般來說，AMH大于1，F(xiàn)SH小于8或9，AFC有7到10個左右，IVF的預(yù)期結(jié)果還是比較理想的。以得到至少一個染色體正常的囊胚為目標(biāo)，如果一個促排周期不成功，經(jīng)過調(diào)整促排方案，兩到三個促排周期大概率會成功。所以一般來說，38-40歲是最后能做試管的尾巴年齡。40歲以后，除非卵巢功能特別好，女方要用自己的卵子做試管，一般需要做比較多的周期，比如5-8個微促或者自然促排周期，需要花費大量的時間，精力和金錢，也不一定保證成功。因此，個人一直認(rèn)為，充分了解自身情況并選擇適合自己的方案、診所和醫(yī)生，會讓自己少走彎路。
以下圖顯示不同年齡段，通過一次或多次試管， 最后至少有一個通過PGS的囊胚的概率，也就是本文定義的成功率。可見40歲是個分水嶺。40歲之前，成功率還是比較高的。37歲以下有90%左右的成功率，38至40歲也有76%的成功率。41-42歲，成功率就不及一半。
年輕的卵巢早衰女性做試管，比起大齡做試管，雖然卵巢年齡相同，但是還是有年齡優(yōu)勢的。這個優(yōu)勢在于，年輕卵子本身的質(zhì)量好一點，染色體正常的卵子的比例高一些。做好的囊胚送染色體遺傳檢測，染色體正常的囊胚的比例會高一點。所以30-35歲之間，即使有卵巢早衰，其成功率還是要高于40多歲做試管的成功率。
隨著卵巢年齡老化，功能下降，基礎(chǔ)卵泡少，對大計量促排藥物不靈敏的情況下，就要考慮用微促（minimally stimulated IVF， mini-IVF），或者自然促（natural IVF）的促排方式。因為在卵少，無卵可促時，大劑量藥物根本起不到作用， 反而最小限度的使用促排藥物甚至不使用有可能會提高卵子的質(zhì)量，因為這更貼近我們的“自然生理周期”。一般來說AMH<0.6, 基礎(chǔ)卵泡數(shù)小于5個，就是微促的適用范圍。AMH很小，F(xiàn)SH自然就很高，這時候FSH是12還是18就不重要的。更關(guān)注的是有幾個基礎(chǔ)卵泡，盡量讓這些基礎(chǔ)卵泡高質(zhì)量地發(fā)育，在最成熟的時候取出來。這需要借助醫(yī)生豐富的經(jīng)驗進(jìn)行個體化促排。微促周期得到的卵比較少，自然周期得到的卵更少。再加上女方年齡大，得到健康的卵的比率較低，所以需要做好幾個周期得到一個染色體正常的囊胚。
自然周期微促大促適用情況超大齡，AMH超低（小于0.2），基礎(chǔ)卵泡數(shù)小于2個大齡，F(xiàn)SH高或者AMH低，基礎(chǔ)卵泡少于5個年輕，激素正常，基礎(chǔ)卵泡數(shù)大于10.促排方案基本不使用促排劑以口服藥物為主，使用針劑量小月經(jīng)第三天開始用針劑，誘發(fā)多個卵泡生長治療預(yù)期采卵0-1個采卵2-9個采卵10個以上促排間隔每月進(jìn)周每月進(jìn)周至少2-3個月單次成功率小于20%小于50%大于70%預(yù)計周期數(shù)大于5個周期大于三個周期1-2個周期
預(yù)計周期數(shù)：獲得至少一個染色體正常的囊胚所需要的周期數(shù)。
下面我們來談?wù)劥蟠俸臀⒋僭\所的特征和怎么看診所的成功率：
IVF診所提供的數(shù)據(jù)以女方年齡為參考。大促診所以年輕病人為主，而微促診所以大齡病人為主。以凍移數(shù)為例，大促診所一半（47%）的移植是35歲以下，38歲以上只有24%，而微促診所有一半（49%）的移植是在38歲以上。對于促排困難的高齡患者，大促診所鼓勵使用捐卵，而微促診所還是會盡量嘗試讓患者用自己的卵。所以使用捐卵的移植周期數(shù)差別比較大。大促診所的捐卵移植周期高達(dá)348次，是其40歲以上移植數(shù)兩倍有余。而微促診所的捐卵移植周期比較少，80次，還不到其40歲以上移植數(shù)的一半。微促診所41-42歲的活產(chǎn)率比大促診所低，是因為大促診所很有可能已經(jīng)把成功率低的大齡病人說服去用捐卵，而只剩條件好的病人。通常情況下，活產(chǎn)率應(yīng)該隨著年齡增長而降低的。在攢囊（卵）周期數(shù)上，大促診所以年輕女性攢卵為主，微促診所以大齡病人攢囊胚為主，各有側(cè)重。
A 大促診所
凍囊移植<35歲36-37歲38-40歲41-42歲捐卵活產(chǎn)率%51.455.540.053.344.8平均移植囊胚數(shù)1.51.51.41.21.4移植數(shù)348移植數(shù)比例47%29%17%7%攢囊（卵）周期數(shù)7無
B微促診所
凍囊移植<35歲36-37歲38-40歲41-42歲捐卵活產(chǎn)率%62.556.748.942.955.0平均移植囊胚數(shù)1.21.21.21.11.3移植數(shù)80移植周期比例26%26%33%16%攢囊（卵）周期數(shù)0無
以上數(shù)據(jù)是來自美國兩家試管診所2016年的真實統(tǒng)計數(shù)據(jù)。
之前，大多數(shù)診所以大促為主，很少做微促。做微促的診所主要是加州的生命診所（Life IVF）和紐約的新希望（New Hope）診所。新希望診所醫(yī)生比較多，近幾年醫(yī)生單獨出來執(zhí)業(yè)的有去加州Hanabusa IVF的常醫(yī)生，和去紐約Legacy IVF的楊醫(yī)生。這些醫(yī)生都比較善常于根據(jù)患者的實際情況個性化用藥，幫助超大齡（45歲到49歲）的女性成功獲得自己的寶寶。
最近幾年，傳統(tǒng)的大促診所也開始涉足微促和自然促，但是其定價和管理方式還是比不上微促特色診所。大促診所是不管進(jìn)行什么樣的促排方式，都是按大促的標(biāo)準(zhǔn)來收的，比如染色體檢查一次大概需要5千美元，最多送測8個囊胚。微促診所是按各種治療項目事后收費，如果無卵可取就不會有這方面支出，促排階段的監(jiān)測有性價比高的包月優(yōu)惠，染色體檢查是按囊胚個數(shù)收費（比如每個囊胚750美元），這些使得單個周期的醫(yī)療費用降低不少。而且醫(yī)生取卵技術(shù)高超，如果取卵數(shù)不超過10個，病人不需要全麻取卵，方便快捷。這些是大促診所做不到的。所以建議AMH極低的，卵極少的病人，時間和經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，在微促診所附近小住半年一年，同時調(diào)理身體，適量鍛煉，爭取能得到正常囊胚。只要有卵可取，就有希望。
